20230922FRI2 실손보험 청구 간소화법, 법사위 통과

20230922FRI2 실손보험 청구 간소화법, 법사위 통과

실손보험 청구하려면 서류 복잡하셨지요? 실손보험청구 간소화법이 14년 만에 법안 검토 소위를 드디어 통과하게 되었다는 유쾌한 소식입니다. 언제부터 시행할까요? 내용을 함께 알아보겠습니다. 환자가 요청한 경우 의료기간이나 약국이 해당환자의 진료비, 약제비내역등을 전자적 방식으로 중그렇게 된 계기 간에 전송하고 다시 중계기관이 각 보험사에 환지의 의료정보를 주도록 하지는 내용을 골자로 하며 요양기관이 청구하도록 하는 게 핵심입니다. 실손보험 청구 간소화법이 국회를 통과했습니다.

이 법안은 보험금 청구 시 필요한 서류를 종이에서 전자문서로 전환하는 것을 골자로 합니다. 이에 따라 실손보험 가입자는 보험금을 청구하기 위해 병원을 방문하거나 서류를 직접 보험사에 제출할 필요가 없어집니다.

백내장 수술이란?

백내장 질환이 있는 환자 눈 속의 혼탁한 수정체를 제거하고, 그 자리에 인공수정체를 삽입하는 수술을 말합니다. 치료가 목적인 백내장 수술 은 보장이 됩니다. 보험금은 환자의 증상 및 치료내용 등 치료의 실질예 입원 필요성을 종합적으로 판단한 후 결정된 금액을 지급합니다. 백내장 수술이 통원에 해당해야만 되는 대법관 판례처럼 입원치료 필요성이 인정되지 않을 때는 통원보험금이 지급이 됩니다.

의사 혹은 물리치료사의 손을 사용해 환자의 관절이나 근육 등 근골격계통의 기능 개선 및 통증 감소를 위해 실시하는 치료행위를 말합니다. 치료 목적으로 시행된 도수치료를 보장합니다. 질병치료 목적으로 보기 어려운 체형교정 같은 것이나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 보장하지 않습니다. 피부시술리프팅, 보톡스 등 비용을 도수치료로 둔갑하여 청구출하는 행동 등 과잉진료 혹은 보험사기가 의심되는 경우, 보험회사에서 치료의 적정성에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

실손보험 보상을 제한하려는 이유

실손 보험표는 각 보험사들의 적자를 이유로 올 해만 14.2가 인상되는 등 연마다 두 자릿수 인상 폭을 기록하고 있습니다. 국민 10명 중 6.5명이 가입하여 가입자가 3,900만 명에 달해 국민보험이라고 불리는 실손보험은 비급여 항목에 대한 세부 기준 사항이 없습니다. 때문에 병원들이 실손보험 비급여 항목에 해당하는 의료비를 공시하도록 한 것이 전부인 상태입니다. 현재 소수의 실손보험 가입자가 과잉 진료를 통해 상당액의 보험금을 받게 되면, 이에 따른 손실액을 나머지 다수의 가입자들이 메꾸고 있는 실정입니다.

의료데이터 보관과 활용에 대한 우려

또한 이들은 국민 대부분이 의료데이터를 민감한 개인정보로 간주하고 의료데이터의 활용에 대한 우려가 있다고 지적합니다. 한국소비자연맹의 조사 결과에 의하면 국민의 71.2가 의료데이터를 민영보험사가 아닌 정부 부처나 공공기관이 보관해야 한다고 의견을 제시했습니다. 보험업 법의 개정으로 실손보험금 청구가 간편화되었습니다. 이는 환자들에게 큰 편의를 제공하며 의료연관 서비스 이용 과정을 유연한 만들어줄 것입니다.

앞으로도 보험 분야의 개선에 주목할 필요가 있습니다. 이 제도에 의한 찬성. 반대의 의견이 있으나 실손보험을 가입하고도 절차상 복잡함으로 인하여 보험금 청구를 제대로 못하던 분들에게는 반가운 소식입니다.

실손보험 보상받기 힘들어지는 항목

가장 큰 원인으로 손꼽히는 부분은 비급여 과잉의료 항목의 보험금 지급기준을 정비하겠다는 공개 때문입니다. 현재 논의하고 있는 주요 비급여 항목으로는 백내장 수술, 갑상선 고주파 절제술, 도수치료가 해당됩니다. 이 3가지 항목들은 과잉 진료가 빈번해 실손보험금 누수의 주범으로 손꼽히고 있습니다. 또한 그 외에도 하이푸고강도 집속 초음파, 맘모톰, 비밸브재건술코, 양악수술오다리탈모, 비급여 약제, 재판매가 가능한 치료재료피부보호제 등이 포함된 총 9가지의 비급여 항목에 대한 새로운 기준을 마련하고 있다고 합니다.

실손보험 보상 제한 시 문제점

비급여 항목의 지급 기준이 강화되면 실제로 실손보험금 청구가 더 어려워질 것이라고 우려하고 있습니다. 백내장에 경우 나이가 들어가면서 걸리는 사람 수가 매우 많은 질병이고, 어떤 수술을 할 것인지 본인의 판단하라며 보험사와 금융위원회의 판단을 받고 치료해야 하는 상황이 발생할 수 있습니다. 또한 이미 기존에 실손보험을 판매할 때 청구가 가능하다고 홍보하며 판매를 해놓고, 이제 와서 규제를 바꾼다면 보험을 든 의미가 없어진다는 등 많은 사람들의 불만이 호소되고 있습니다.

일반인이 병원에 방문해서 치료를 받는 데에 있어 과잉 진료인 것인지를 판단하는 것 자체가 어려운 치료들도 많기 때문에 병원 측의 말만 신뢰하고 치료나 수술을 했다가 큰 낭패를 볼 수 있는 상황까지도 나타날 수 있습니다.

자주 묻는 질문