실손보험 1세대 2세대 임의비급여 차이(feat 한관종 실비보험 보상받기)

실손보험 1세대 2세대 임의비급여 차이(feat 한관종 실비보험 보상받기)

산재보험과 실비보험 중복 지급이 가능할까요? 근무 중에 다치게 되면 모든 근로자는 공단으로 부터 산재보험을 청구할 수가 있습니다. 그리고 개인이 가입한 실비보험에서도 치료비를 보상받을 수 있습니다. 하지만 산재보험에서 100 치료비를 부담하지도 않으며, 실비보험에서도 100 치료비를 보장해주지 않습니다. 그렇기 때문에 만약 수술비, 치료비가 발생했을 때 그 비용을 어떠한 방식으로 받으면 되는지 알아보겠습니다. 공단에서 산재처리가 되면 산재보험으로 치료비와 수술비를 보상해주지만 비급여항목전액 본인 부담금액는 지원해주지 않습니다.

보통 병원에서 치료 받으면 비급여항목 비용이 높은데 그 부분은 실비보험청구를 해야 합니다. 그러나 문제는 실비에서도 비급여항목 병원비를 100 보장해주지 않습니다.

피고 보험사의 주장

이에 대하여 피고 보험사는 암의 치료란 기본적으로 종양이 잔존하고 있음을 전제로 잔존 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하는 방식으로 환자를 낫게 하는 의료행위를 의미한다며 원고가 요양병원에 입원해 치료받은 것은 암치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니라고 지적했다.

다시 말해 암의 치료를 직접목적으로 하는 입원이란 종양이 잔존하고 있음을 전제로 종양 제거 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위해 입요구하는 경우만을 의미하고, 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원은 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당하지 않는다는 것입니다.

요양병원 입원해 약물치료, 식이요법

원고는 2018년 2월부터 4월까지 56일간 E요양병원에 입원해 갑상선호르몬제 썬지로이드 투약, 항악성종양제 압노바 피하주사, 숯요법, 광선온열요법 등의 건강회복 프로그램을 수행하면서 식이요법 등의 치료를 받았습니다. 또 2018년 4월부터 6월까지 52일간 같은 요양병원에 다시 입원해 같은 치료를 받았습니다. 그러나 피고 보험사는 원고가 E요양병원에 입원한 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 것이 아니라며 E요양병원 입원 기간의 암입원급여금, 암간병자금 지급을 거부했다.

실손보험 1세대 2세대 임의비급여 차이

임의비급여는 보건복지부 산하의 기관의 평가에서 효능과 안정성을 검증받지 못한 항목들과 아직 평가 진행 중인 치료방법들이 임의비급여 항목입니다. 국가에서 치료 목적에 필수적인 것이라고 인정하지 않는 항목을 뜻하므로 실손보험에서 보상을 하지 않습니다. 단, 실손의료비 보험을 2013년 4월 이전에 가입한 경우 비급여에서 임의비급여 구분이 따로 없었기 때문에 본인부담금의 40가 가능합니다.

2013년 4월 이후에 가입된 실손보험은 임의비급여 진료 항목 치료 비용에서 보험금을 청구하셔도 미지급 처리됩니다.

이는 표준화 이전, 100 보장되는 실손의료비에 국민건강보험 적용을 받지 못한 경우국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함 발생한 입원의료비 통원의료비의 40를 지급합니다. 라는 문구의 해석에 기인합니다.

실비보험 적용 주의사항

실비보험의 가입시기에 따라 응급실 비용처리부분이 달라지므로 무조건 확인하셔서 청구하여야 합니다. 2016년 이후 실비보험이 세대에 따라 보장범위가 달라졌기 때문입니다. 실비보험은 가입시기별로 1세대부터 4세대까지로 나뉩니다. 1세대 실비보험 2009년 9월 이전 가입 2세대 실비보험 2009년 10월2017년 3월 가입 3세대 실비보험 2017년 4월2021년 6월 가입 4세대 실비보험 2021년 7월 이후 가입 2016년 1월 이전에 실비보험 가입하신 분 응급, 비응급을 구분하지 않기 때문에 응급실을 내원한 환자라면 모두 청구가 가능합니다.

산재 비급여항목 보상받는 방법근재보험

병원비에서 비급여 항목이 100만원이 나와서 실비에서 40만원을 지원해줬다면 60만원은 개인이 지불을 해야 하는데 다른 한가지 방법은 근재보험을 사용하는 것입니다. 대부분의 사업장은 근재보험에 가입되어 있었으나 재해발생일로부터 3년이나 신청이 가능합니다. 하지만 근재보험은 개인이 신청할 수는 없고 소송과 비슷한 개념이라고 보시면 됩니다. 중간에서 이 과정을 처리해주는 사람을 고용해야 하는데 노무사나 손해사정사를 통해 보상절차를 진행하셔야 되고, 만약 그런 방식으로 하면 손해사정사에게 케이스별로 다.

다르지만 약 20정도 수수료를 지출해야 합니다. 검색을 하면 많은 전문가들이 나오는데 여러명을 상담해보시고 수수료에 대해서도 올바르게 파악하신 다음 진행을 하시면 됩니다. 전문가를 선임해서 실비에서 받지 못하는 금액을 근재보험으로 받을 수 있지만 만약 해당 사업체에서 지속해서 근무를 해야 한다면 불편한 일이 생길 수도 있습니다.

자주 묻는 질문